Топография и синкинезия при лицевом параличе

Пластическая хирургия. Топография и синкинезия при лицевом параличе. В 1972 году Han no Millesi с соавт. предложили технику микрохирургического внутри пучкового эпиневрального шва. Теоретически преимуществом техники Millesi (1977 – 1979) фасцикулярного и внутрифасцикулярного соединения нервов является то, что она позволяет соединять соответствующие фасцикулы и группы пучков, предупреждая врастание аксонов в ложном направлении. Особенно это важно при шве или при соединении лицевого нерва, а также при его пластике, для того чтобы устранить или уменьшить степень синкинезии или совместных движений, которые обычно сопровождают регенерацию. Известно, что чем проксимальнее наложен шов лицевого нерва, тем больше опасность возникновения синкинезий.

Топография и синкинезия при лицевом параличе. Синкинезия представляет собой непреднамеренное движение части лица от действия лицевой мускулатуры, которое возникает тогда, когда другая часть лица двигается произвольно. Обычно это проявляется в том, что комиссура рта и верхняя губа двигаются по направлению вверх во время моргания или сжимания глазной щели, а также происходит закрытие, смыкание глазной щели во время разговора или при улыбке. В соответствии с наблюдениями R. L. Crumley (1980), последний вариант синкинезий представляется более часто встречающимся и более серьезным осложнением, поскольку круговая мышца глаза иннервируется большим числом нервных окончаний по сравнению с круговой мышцей рта и теми мышцами, которые поднимают губу. Шейные и краевые ветви нижней челюсти также имеют отношение к этим групповым движениям, но в меньшей степени, поскольку щечные и скуловые ветви имеют гораздо больше анастомозов между собой. Устранение синкинезии возможно только в том случае, если нервные волокна, которые обеспечивают ту или иную мышечную группу, сконцентрированы в определенной зоне поперечного сечения лицевого нерва.

Внутриствольная топография волокон лицевого нерва по-прежнему является причиной научных дебатов. S. Sunderland в 1977 году опубликовал работу, в соответствии с которой нервные волокна распространены более или менее диффузно. В то же время М. May (1973) и A. Miehelke (1977) считали, что разделение фасцикулов может происходить проксимальнее от шилососцевидного отверстия. Теоретически, если существуют шаблоны или возможно картирование проводников внутри лицевого нерва, то пластика нервов каждого индивидуально фасцикула должна приводить к селективной реиннервации лицевой мускулатуры без возникновения групповых движений мышц.

В соответствии с работами М. May (1977), височное ответвление лицевого нерва содержит волокна, которые первично заканчиваются в мышечных группах верхней части лица, в то время как шейное ответвление первично иннервирует мышцы нижней части лица. Теоретически восстановление дефекта дистальнее от зоны бифуркации на эти два ствола вшиванием трансплантатов от проксимального сегмента нижнего ствола и верхнего ствола с дистальным фрагментом нерва должно создавать наилучшие условия с минимальной возможностью возникновения синкинеза или вообще без него. Mark May опубликовал работу по лечению огнестрельного ранения лица, когда были пересечены как верхние, так и нижние разветвления лицевого нерва. Дефект был устранен нервными вставками по технике Millesi. Несмотря на то, что у пациента было отличное восстановление движений лица, в то же время эти движения были связаны с некоторыми нарушениями лицевой реиннервации, тиками, спазмами, синкинезией и некоторой слабостью лицевой мускулатуры. Из этого было сделано заключение, что, несмотря на сохранение четких знаний об анатомии лицевого нерва, которая подтверждена клиническими и экспериментальными исследованиями, все это представляется сферой теоретических предположений, которые не могут быть обеспечены в настоящее время стабильными клиническими результатами.

S. Sunderland (1977) подробно изучил проблему содружественных действий мышц при восстановлении лицевого нерва, a J. Sade (1975) подчеркнул склонность регенерирующего лицевого нерва разветвляться, менять свой ход, смещаться с обычных направлений движения аксонов в поисках денервированных мышечных групп без четкого отношения к анатомическим путям. И это одна из причин возникновения синкинезии, которая проявляется после комплексной реиннервации лицевой мускулатуры.