Пластика перемещенным лоскутом при лечении пролежней

Пластическая хирургия. Пластика перемещенным лоскутом при лечении пролежней. Как известно, наиболее надежный способ закрытия кожных дефектов – это пересадка мышечного и кожно-мышечного лоскутов.

Впервые пластика после удаления пролежня мышечным лоскутом применена Blocksma в 1949 году, затем Н. Conway и В. Н. Griffith в 1956 году. Преимущества мышечного лоскута перед кожно-подкожным – это превосходное кровоснабжение мышечной ткани. Известно, что в I мм2 мышечной ткани содержится до 800 капилляров. Мышечные лоскуты также отличает большой объем пластического материала, позволяющего заполнить полость после иссечения пролежневой язвы и создать мягкотканную прослойку над костными выступами, давление на которые может приводить к образованию пролежней.

Показания к операции: большие пролежни со значительным дефектом тканей, рецидивирующие пролежни с рубцовой деформацией окружающих тканей, явления остеомиелита.

Пластика перемещенным лоскутом при лечении пролежней. Мышечно-кожный лоскут с большой ягодичной мышцей предпочтителен для пластического замещения пролежня в области крестца в силу анатомической близости и особенностей кровоснабжения из ветвей верхней и нижней ягодичной артерий. Для этой цели можно использовать также островковый кожно-мышечный верхнеягодичный лоскут по С. Dumurgier (1991), скользящие или V – Y-образные встречные кожные лоскуты, ротационный и островковый кожно-фасциальный задний бедренный лоскуты.

Схема замещения пролежня крестцовой области кожно-мышечным верхнеягодичным лоскутом по

С. Dumurgier (1991) : А – схема выкраивания лоскута, костные ориентиры (х): задняя ость подвздошной кости (сверху) и седалищный бугор (снизу): 1 – проекция кожного лоскута на мышце, 2 – кожный лоскут, Б – схема перемещения лоскута: 3 – порция большой ягодичной мышцы пересечена в области большого вертела, лоскут перемещен в область пролежня на крестце, 4 – верхняя ягодичная артерия

Схема замещения пролежня в области крестца встречными кожными V – Y-лоскутами : А – пролежень в области крестца заштрихован, линия разреза кожи непрерывная, границы питающих ножек указаны пунктиром, Б – формирование лоскутов, В – направления перемещения лоскутов, Г – окончательный вид после закрытия дефекта

Схема замещения крестцового пролежня ротационным мышечно-кожным лоскутом с большой ягодичной мышцей по В. Н. Griffith : А – верхняя и нижняя ягодичные артерии и костные ориентиры (х): задняя подвздошная ость и седалищный бугор, Б – формирование кожно-мышечного лоскута с кровоснабжением из верхней ягодичной артерии, В – лоскут ротирован кнутри, заполняет дно крестцового пролежня, кожа зашита без натяжения

При мобилизации большой ягодичной мышцы ее можно отсекать у мест прикрепления к крестцу, к заднему гребешку подвздошной кости и у большого вертела бедра в зависимости от направления перемещения лоскута.

Для закрытия пролежневых язв в области большого вертела можно использовать мышечно-кожный лоскут из напрягателя широкой фасции, мышечно-кожный лоскут из прямой мышцы бедра, передний спиралевидный лоскут бедра, паховый и ягодично-бедренный лоскуты.

В 1989 году С. Paletta разработал методику пластики лоскутом из напрягателя широкой фасции (вариант V – Y-пластики).

Схема замещения пролежня (язвы-бурсы) в области большого вертела кожно-мышечным лоскутом по принципу V – Y-пластики с включением напрягателя широкой фасции по С. Paletta (1989) : А – схема язвы-бурсы и разрезов кожи: 1 – ш. tensor fasciae latae, 2 – язва-бурса в области большого вертела, Б – схема перемещения кожно-мышечного лоскута и вид зашитой раны

Напрягатель широкой фасции получает кровоснабжение от восходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и иннервацию от веточки верхнего ягодичного нерва. Может быть использован для замещения пролежня в области большого вертела.

Кожно-мышечный лоскут на основе напрягателя широкой фасции бедра: 1 – прямая мышца бедра, 2 – промежуточная широкая мышца бедра, 3 – латеральная широкая мышца бедра, 4 – восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость, к напрягателю широкой фасции, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – веточка верхнего ягодичного нерва к напрягателю широкой фасции

Пластическое замещение пролежня в области большого вертела мышечно-кожным лоскутом на основе напрягателя широкой фасции: А – разметка лоскута до операции, Б – пролежневая язва в области большого вертела иссечена, В – мобилизованный лоскут, Г – окончательный вид после наложения швов. Наблюдение В. Н. Березина

Кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей бедра представляет собой мышцу с островком кожи в дистальной части, который соответствует размеру пролежневого дефекта. Применяется для замещения пролежня в области большого вертела или передне-верхней ости подвздошной кости.

Мышечный лоскут позволяет получить большое количество хорошо кровоснабжаемого пластического материала и применяется в случае патологического вывиха бедра через язву-бурсу. При этом оптимальным вариантом операции является резекция тазобедренного сустава с замещением образовавшейся полости мышечным лоскутом на проксимальном основании. Экзартикуляция тазобедренного сустава выполняется по строго ограниченным показаниям.

Для замещения язв в области седалищных бугров предпочтительно использование мышечно-кожного лоскута с нижней частью большой ягодичной мышцы, лоскута из напрягателя широкой фасции и латерального брюшка широкой мышцы бедра, ягодично-бедренного лоскута. Также используются мышечно-кожные V – Y-лоскуты с двуглавой мышцей и лоскут с латеральным брюшком широкой мышцы бедра, возможно использование лоскута с тонкой мышцей.

Мышечно-кожный лоскут большой ягодичной мышцы для замещения пролежня в области седалищного бугра : А – ход нижней ягодичной артерии, для обнаружения используются ориентиры (х): задняя верхняя подвздошная ость и седалищный бугор, Б – схема операции: рассечено место прикрепления подвздошно-большеберцового тракта к ягодичной мышце, разделены порции мышцы с питанием от верхней и нижней ягодичных артерий, В – дно пролежня укрыто ягодичной мышцей, и кожный дефект зашит без натяжения

Варианты использования ягодично-бедренного лоскута: А – в область большого вертела, Б – для седалищного бугра, В – в зону крестца

Лоскут на основе тонкой мышцы получает кровоснабжение из медиальной огибающей бедренную кость артерии и двигательную иннервацию от ветви запирательного нерва. Может быть использован для замещения пролежня в области седалищного бугра : 1 – ветвь запирательного нерва, 2 – медиальная огибающая бедренную кость артерия, 3 – длинная приводящая мышца бедра, 4 – короткая приводящая мышца бедра, 5 – большая приводящая мышца бедра, 6 – портняжная мышца, 7 – культя сухожилия тонкой мышцы, 8 – полуперепончатая мышца, 9 – тонкая мышца

Использование мышечно-кожного лоскута с тонкой мышцей: А – пролежни области седалищных бугров у 27-летнего мужчины с нижней параплегией, Б – результат пластического замещения пролежня справа. Наблюдение К. П. Пшениснова

Для замещения дефектов стопы после удаления пролежней, диабетической, нейротрофической язв в области пяточного бугра с успехом применяют мышечный лоскут на основе короткого сгибателя пальцев стопы. Лоскут получает питание от ветвей обеих подошвенных артерий. Для облегчения фиксации на месте дефекта при мобилизации лоскута должны быть сохранены сухожильные части короткого сгибателя пальцев. Если разрез кожи производится на границе опорной и неопорной частей стопы и размеры пролежня или нейротрофической язвы небольшие, то правильно выкроенный и расположенный поверх мышечного кожный лоскут позволяет полностью закрыть дефект без дефицита тканей. При наличии такого дефицита для закрытия донорского места используется кожный трансплантат.

Использование мышечного лоскута короткого сгибателя пальцев стопы : А – вид лоскута со стороны подошвы: 1 – мышца, отводящая 1 палец, 2 – латеральная подошвенная артерия и нерв, 3 – короткий сгибатель пальцев стопы, 4 – мышца, отводящая мизинец, Б – схема ротации мышечного лоскута